일상에서는 체험, 위기에서는 행동하는

일동 안전 체험학습 신청서

수신 : 일동초등학교장 참조 : 체험학습담당자 임성우 - 반드시 사전 이용날짜 협의 ☎ 031)531-8022 E-Mail : ekqlsldy@korea.kr 신청서를 작성하신 후 메일, 핸드폰(사진), 공문, 통합메신저 전송 中 택 1 후 접수해 주세요.
학교명 (단체명)
주소 (전화번호)	☎ 031-
보호자명 (교사, 학부모)			휴대폰 번호
참가대상	학생(또는 유아)	보호자(교사, 학부모)		계
	명	명		명
체험학습 희망날짜	2021년 월 일 ( )요일		체험시간	~
* 요청에 따라 내용 및 시간의 변경이 가능합니다. 유선으로 연락바랍니다.

개인정보 수집,이용,제공 및 활용 동의
수집항목	이용목적	보유기간
소속, 주소, 전화번호, 휴대전화, 성명	체험학습장 업무	1년
본인은 귀교가 체험학습장 신청 시 작성된 개인정보를 위 목적에 이용하는데 동의합니다. 신청자 (인)

위와 같이 일동초등학교 안전 체험학습장 이용을 신청합니다.

2021년    월    일

참 가 자  명 단

시‧군    (       )학교

인솔교사명 : (        )   연락처  (   -    -    )

번호	성 명	학년	성별	전화번호	비 고
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서  약  서

본인은 일동초등학교 일동 안전 체험학습장 프로그램에 참가하여 활동하는  (            )학교(유치원 또는 어린이집)의 인솔책임자, 체험 참가자로서 현장체험학습장에서 활동하는 동안 규칙을 준수하고 관리교사의 지도에 따르며, 만약 본인의 부주의함으로 발생한 모든 사고에 대하여는 어떠한 책임도 감수 할 것을 서약합니다.

< 일동 안전 체험학습장 이용 규칙 >

체험학습장에 입소하는 모든 학생은 다음 사항을 준수하여 깨끗한 환경 속에서 안전하고 즐거운 학습이 되도록 한다.

가. 일동 안전 체험학습장 프로그램에 적극적으로 참여한다.

나. 물건을 소중히 다루고 아껴 쓴다.

다. 정리정돈을 잘 하고 항상 깨끗이 한다.

라. 귀중한 물건은 선생님께 맡겨 분실에 유의한다.

마. 물품관리를 잘 한다.

바. 체험학습장내의 기물을 파손하거나 기능이 상실되었을 시 이를 변상한다.

사. 체험학습장 신청 후 취소의 경우 체험학습일 1주일 전 담당교사에게 연락한다.

2021년     월     일

(                  )학교

서약자 : 인솔책임자의 직위        성명         인

일동초등학교장 귀하